Modulo MISes
………………………..……,…………………………………
(luogo)		              (data)
									      Al Direttore del Dipartimento di

………………………..…………………………………..
(sede amm.va del dottorato di ricerca in ………………….………………………………...………………….…….…)
  
   via ……………………………………………………………………………… n. …….. cap …………………….. PISA

Oggetto: richiesta di rimborso spese per missione effettuata a Pisa in data____________per partecipare quale componente alla commissione per l’esame finale della sezione di dottorato in:
____________________________________________________________________________ presso l’Università di Pisa

Il Sottoscritto Prof. _________________________________ nato a ___________________ il __________ C. F. ______________________________ Tel. ________ Cell.______________ residente a _____________________ via ________________________________ dipendente dell'Università _________________ con qualifica di ____________________ avendo eseguito la missione da __________________ a Pisa dalle ore ______ del giorno _______________ alle ore _______ del giorno ______________ nella qualità di membro della Commissione dell’esame finale di cui all'oggetto, chiede, come disposto dal MURST con circolare n. 1368 dell'8.6.1999, e presa visione del Regolamento per le missioni fuori sede (www.unipi.it/ateneo/governo/regolament/ateneo/amm/regmissioni.pdf) il rimborso delle spese sostenute con l’accredito su c/c – (indicare il codice IBAN):

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Il sottoscritto dichiara che:
a)	tutte le spese di cui chiede il rimborso sono state sostenute dal richiedente che ne è l’esclusivo beneficiario;
b)	ha effettivamente partecipato alle attività oggetto della missione;
c)	non ha chiesto né chiederà i rimborsi oggetto della presente missione ad altra amministrazione (oppure all’Ateneo di appartenenza); prende atto che il rimborso dovuto sarà effettuato esclusivamente nella forma analitica;
d)	i giustificativi di spesa allegati sono in originale e quelli disponibili solo in formato elettronico corrispondono a quelli rilasciati dal fornitore di beni/servizi;
e)	(in caso di utilizzo del mezzo proprio ai sensi dell’art. 5 comma 3 del suddetto Regolamento) il veicolo utilizzato risulta regolarmente assicurato e che si solleva l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità circa l’uso di tale veicolo.

Allega a tal fine:
1)	□ Biglietti di viaggio in originale;
oppure:
□ biglietti di viaggio in formato elettronico con apposita dichiarazione di cui ai punti c)  e d);
2)	Dichiarazione dei Km percorsi se è stato usato il mezzo proprio (allegare apposita dichiarazione*vedi retro);
3)	Ricevuta fiscale per il pernottamento (rimborsabile entro il limite di € 180,00);
4)	Ricevuta fiscale per i pasti (rimborsabile entro il limite di € 80,00 al giorno).

La presente dichiarazione è redatta ai sensi del D.P.R. 445/2000.
Pertanto prendo atto di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Data _______________	                 Firma _________________________________
	
* la dichiarazione deve contenere le seguenti informazioni:

     Partenza da __________________________ data ___________ ora __________

Rientro a     __________________________ data ___________ ora __________

Km percorsi in totale (a/r) _________________

Mezzo proprio:	targa _______________  modello: _____________________________
cilindrata_________cavalli__________numero porte________
alimentazione (barrare con una croce la voce che interessa):
•	Benzina verde
•	Benzina super
•	Metano esclusivo
•	Gasolio
•	Benzina e gas liquido
•	Benzina e metano

Media dei Km annui percorsi __________

Si attesta che il docente suddetto ha fatto				
parte della Commissione  per l’esame finale di dottorato, 
secondo quanto dal medesimo dichiarato

Il Presidente della Commissione					Il Richiedente	

Firma ………………………………………………			Firma ………………………………………………